F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A
CO.RE. BASILICATA
COMMISSIONE TURISMO
Via Appia 208 – Potenza
basilicata@federmoto.it
* Indicare la stessa e -mail dalla quale si invia il materiale iscritto a concorso
MODULO ISCRIZIONE
CONCORSO VIDEOFOTOGRAFICO “Gite Sociali 2022 ”
MOTOCLUB _____________________________________ __________________ __ CODICE FMI _____________________
SEDE LEGALE ________________________________ ________________________________________________________
Provincia | PZ | | MT |
PRESIDENTE: _______________________________________________________________________
RESPONSABILE/ REFERENTE ( nome e cognome ) ____ _______________________________________________________
TEL ____________________________ ________ ___
E-MAIL * __________________________________________________________________________________
CODICE GITA SOCIALE DI RIFERIMENTO: BASGS |__| | __| | __|
DATA: ____________________________________________ _____
LUOGO /DESCRIZIONE : _____________________ _________________________________________________ ___ _______
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INVIO di:
Foto quantità n. ……………
Video quantità n. ……………
Firma Fir ma (per accettazione)
RESPONSABILE DI MANIFESTAZIONE IL PRESIDENTE DEL CO.RE.
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IL PRESIDENTE DEL MOTO CLUB
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